Introduction

Extrait de presse de la publication du Dr COULIBALY Foungotin dans le quotidien ivoirien « Fraternité Matin » du 27/01/08 (Titre de l’article : L’ADN et Nous)

Les motifs de Conseil Génétique sont innombrables.

Au CRIE, nous donnons des consultations de Conseil Génétique dans les cas énumérés ci-dessous (chapitre : Quand s'adresser au spécialiste pour une consultation de Conseil Génétique?).

De même, nous étendons cette consultation au niveau du malaise ou/et du mal-être dans le couple. Bon nombre de soucis dans le couple résultent d’une mauvaise communication et de la rage entretenue par le non-dit et/ou le mal-dit.

Une écoute attentive et une aide à établir la communication parviennent bien souvent à une décrispation dans le couple et au renforcement des liens de confiance mutuelle

Cela vaut aussi pour les couples souffrant de stérilité ou désireux d’avoir un enfant à tout prix créant parfois une inhibition des fonctions physiologiques à permettre la fécondation.

Il est, par exemple, surprenant de voir des couples se dire souffrir d’infertilité et d’apprendre par la suite que le couple peut passer près de 3 mois sans rapports intimes.

Or, le diagnostic d’infertilité se pose pour un couple ayant en moyenne au moins deux ou trois rapports sexuels par semaine, sans préservatif ni spermicide et ni prise de pilule, pendant au moins deux années consécutives pour un couple jeune sans arriver à concevoir un enfant.

Au CRIE, nous écoutons la souffrance du couple et donnons la chance au couple de se retrouver et de se redécouvrir.

• Âge maternel avancé en cas de grossesse à partir de 35 ans
  
  
• Âge paternel avancé après 50 ans au moment d’être père
  
  
• Problèmes de stérilité ou fausses couches récurrentes quelque soit l’âge
  
  
• Exposition à différents agents nocifs : contraceptifs, médicaments, radiations, déchets toxiques, etc.
  
  
• Situations obstétricales à risque : manque ou excédent de liquide amniotique chez le fœtus, retard de croissance fœtale, anomalies du rythme cardiaque fœtal, etc
  
  
• Malformations
  
  
• Affections malignes (cancers, leucémies, etc.…)
  
  
• Aberrations chromosomiques (Ex : enfant atteint du Syndrome de Down encore appelé trisomie 21)
  
  
• Altérations chromosomiques chez l'un des membres du couple
  
  
• Antécédents familiaux de retard mental, d'aberrations chromosomiques ou malformations
  
  
• Antécédents de maladie héréditaire (Drépanocytose, Thalassémies, sphérocytose, etc)
  
  
• Résultat douteux de l'échographie sur d'éventuelles aberrations chromosomiques ou malformations
  
  
• Candidats (couple) à la Procréation Médicale Assistée
  
  
• Recherche de paternité
  
  
• Adoption, etc.…..

Définition

Le conseil génétique a pour but d'évaluer le risque de survenue ou de récurrence d'une maladie ou d'une malformation dans la descendance d'un couple, de proposer à celui-ci les différentes solutions de prévention qui s'offrent à lui et de l'aider dans sa décision.
Quelques soient les causes qui ont conduit le couple à consulter, l'interrogatoire qui est fondamental doit être le plus minutieux possible, essayant de retrouver un certain nombre de données qui ont pu être oubliées par la famille. C’est pourquoi le temps de consultation est toujours très long.

Objectifs

Des tests génétiques de plus en plus nombreux sont à notre disposition, ce qui confère à la spécialité du conseil génétique une place sans cesse plus importante dans la pratique médicale. Le conseil génétique fait le lien entre les technologies génétiques, dont certaines ont été acquises grâce au Projet sur le Génome Humain, et le traitement des patients. On peut le définir comme un processus de communication qui inclut un diagnostic, une explication et des choix
Le Rapport du Comité international de bioéthique de l'UNESCO (CIB) de 1994 a dressé une liste des tests génétiques, auxquels il faut ajouter en 1995 plusieurs nouveaux tests d'ADN. Il indique qu'il est possible :
• de diagnostiquer des maladies congénitales et héréditaires sur des patients malades atteints avec une certitude et une précision accrues (par exemple, en définissant la mutation en cause) ;
• d'évaluer les risques de contracter la maladie chez des individus ou des familles non encore atteints (par exemple, maladies à déclenchement tardif et gènes de susceptibilité, porteurs sains) ;
• de prendre des mesures pour tenter d'atténuer l'expression clinique de cette maladie, de diminuer le risque de la contracter et de tenter de la prévenir (par exemple, par le contrôle, par un diagnostic clinique précoce, par une thérapie génique somatique) ;
• d'évaluer les risques de naissance d'enfants porteurs d'une maladie génétique et de prendre des décisions sur le destin du foetus (mesures à prendre à la naissance, interruption volontaire de grossesse) ;
• de donner des moyens d'éviter la conception ou l'implantation d'embryons porteurs de maladies génétiques (par exemple, consultation prénuptiale, implantation sélective, stérilisation).

Cependant, puisque les tests génétiques se multiplieront à mesure qu'on disposera de nouvelles sondes génétiques pour les 3000 maladies génétiques connues (peut-être 5% de la totalité des gènes humains), et qu'il pourrait y avoir une tendance à développer le dépistage génétique, le domaine de la consultation s'étend :

• aux familles ayant une histoire de maladies (par exemple, cancers, avortements, problèmes psychiatriques) ;

• aux populations à risque du fait de l'âge de la reproduction, de l'environnement (exposition à des radiations ou à des mutagènes, modes de vie) ou de facteurs géographiques (régions présentant une haute fréquence d'une maladie génétique, telle que la ß-thalassémie à Chypre et en Sardaigne, ou la maladie de Tay-Sachs chez les Juifs originaires d'Europe de l'Est)

• à l'ensemble de la population (programmes de dépistage, tests génétiques "vendus en grande surface"), avec toutes les inquiétudes qu'il peut soulever et qui doivent être appréciées par rapport aux éventuels bénéfices de santé publique.

En maints aspects le conseil génétique se situe donc parmi les objectifs de la pratique médicale (médecine prédictive). Cependant, certaines des questions qu'elle soulève doivent être considérées comme relevant plutôt du domaine de la recherche scientifique, puisque les connaissances concernant les gènes impliqués dans l'étiologie des maladies humaines, les limites de leur variabilité normale et de leur polymorphisme, leur interaction avec les facteurs environnementaux et avec d'autres gènes, sont encore en train d'évoluer. Ceci devrait se répercuter sur le processus d'information et de communication qui est une partie du conseil génétique. Ce processus est délicat et requiert une grande expertise dans l'information des consultants

A- A qui s'adresse t'il ?

1- Les couples sollicitent le plus souvent un conseil génétique après la naissance d'un premier enfant atteint d'une malformation ou d'une maladie génétique ou possiblement génétique.
2- Parfois, il peut s'agir d'un antécédent familial plus lointain, en particulier dans les maladies liées au chromosome X.
3- Dans certains cas, c'est l'un des conjoints qui est lui-même atteint d'une pathologie dont il souhaite connaître les risques de transmission à sa descendance.
4- Un dernier cas de figure concerne les maladies génétiques à expression tardive (comme la chorée de Huntington) où le conseil génétique s'adresse à un individu adulte qui souhaite connaître son statut vis à vis de la maladie:
En général, trois types de consultants sont rencontrés en conseil génétique, qui sont du domaine de la pédiatrie préventive:
1. couple stérile ou couple ayant eu des fausses-couches à répétition,
2. jeunes couples qui se posent un problème de consanguinité,
3. enfin, motif de consultation de génétique de plus en plus fréquent, femme enceinte qui craint ou pour qui l'on craint, soit une aberration chromosomique soit une maladie héréditaire, soit une malformation et venant demander un diagnostic anténatal :


B- Qui doit donner le conseil génétique?

Le généticien va devoir déterminer, lors de la consultation des familles touchées par une ou plusieurs maladies génétiques, le risque pour le couple d’avoir un enfant atteint d’une maladie héréditaire.
Il est nécessaire pour cela d’établir l’arbre généalogique de chaque membre du couple et de calculer ensuite la probabilité pour chacun d’avoir hérité d’un gène susceptible d’entraîner une maladie. Il est également tenu compte de la consanguinité, mais ce sont les analyses biologiques qui permettent d’affiner le conseil, en particulier par la recherche du déficit ou de l’absence d’un acide aminé ou d’une enzyme, ou encore d’une mutation par l’étude du caryotype (visualisation et étude des chromosomes) des parents ou d’un premier enfant.

Il est préférable que le praticien chargé d'envisager avec le couple les solutions pour éviter une récidive du handicap soit différent de celui qui aide quotidiennement ce même couple à assumer la prise en charge de l'enfant malade. Néanmoins, une parfaite connaissance de la pathologie en cause, de son pronostic et des éventuelles perspectives thérapeutiques est indispensable pour donner les informations les plus appropriées, et une étroite collaboration entre le médecin traitant et/ou le spécialiste éventuel et le généticien permet d'optimiser le conseil génétique.

C- Comment ?
1- L'enquête génétique constitue la première mais aussi la plus importante des étapes du conseil génétique. Pour la construction de l'arbre généalogique, il existe des symboles internationaux et non ambigus. Un bon arbre généalogique constitue un véritable dossier permanent de l'information génétique d'une famille qui peut être transmis et interprété sans difficultés.
2- Il est indispensable que le généticien puisse être assuré du diagnostic.
o Lorsque le cas index est vivant et que le diagnostic relève de la compétence directe du généticien (syndrome malformatif, dysmorphie), celui-ci peut demander à procéder lui-même à un nouvel examen.
o Lorsque la pathologie concerne une autre spécialité, le diagnostic doit être communiqué par un spécialiste informé du fait que sa conclusion servira de base à un conseil génétique.
o Lorsque le lien de parenté entre le (ou les) individu(s) atteint(s) et le couple est plus ou moins lointain (oncle, neveu, cousin...), peut se poser le problème de la confidentialité des informations recueillies par le biais d'un médecin, ou celui de l'examen du dossier médical sans l'accord du patient ou de sa famille. Dans certains cas, le généticien peut ainsi être amené à donner un conseil génétique sans révéler le diagnostic du cas-index.

Biologie moléculaire et Conseil Génétique

A-L'identification des gènes et la découverte des mutations délétères responsables des maladies génétiques a considérablement modifié le conseil génétique. Il est depuis lors possible d'identifier directement les individus malades ou à risque de développer la maladie directement et de transformer la probabilité en certitude. Il est cependant souhaitable qu'une consultation de génétique préalable ait lieu avant toute étude moléculaire afin
1) de donner l'information la plus complète possible
2) de recueillir le consentement des intéressés et
3) d'éviter la réalisation d'examens inutiles ou non souhaitables (tests chez les mineurs par exemple).

B- D'autre part, dans les études familiales indirectes utilisant des marqueurs génétiques liés à un gène, sans identification de la mutation responsable, les allèles du marqueur polymorphe sont indépendants des variations du gène (mutations): une erreur de diagnostic peut conduire à une prédiction erronée et après diagnostic prénatal à la naissance d'enfants handicapés ou à l'élimination de foetus sains.

La perception du risque

o Que ce risque soit exprimé en pourcentage ou en risque relatif, le couple va traduire cette précision chiffrée en une notion qualitative, celle de risque acceptable ou inacceptable. Tous les spécialistes ayant une certaine expérience du conseil génétique savent que, dans une situation identique, deux couples n'ont pas la même perception.
o Au delà des données chiffrées et nonobstant le niveau intellectuel et culturel des patients, certains facteurs modifient la perception du risque.

Ce sont :
1-la gravité de la maladie et la façon dont elle est perçue par l'entourage,
2-les éventuelles perspectives thérapeutiques et l'espoir que la famille y place,
3-le nombre d'enfants sains du couple,
4-la possibilité d'un diagnostic prénatal,
5-l'expérience personnelle de la maladie (Les couples d'hétérozygotes pour une maladie récessive autosomique révélés par un dépistage systématique, comme les hémoglobinopathies dans les populations méditerranéennes ou la maladie de Tay-Sachs chez les juifs Ashkenases, n'ont pas la même attitude que les couples ayant un enfant atteint de la maladie).

o En fonction de ce vécu qui lui est personnel et de sa propre perception du risque, le couple va devoir prendre la décision d'avoir ou non un enfant. Il est alors fréquent que les couples sollicitent de la part du médecin une attitude directive, un véritable avis. Or, le conseiller génétique se doit de fournir l'information la plus complète et la plus actualisée possible, sans influencer la décision. Il serait toutefois erronné de résumer son rôle à celui d'informateur passif. Il doit, en relation avec le médecin traitant qui connait mieux la famille, s'assurer que le conseil génétique a été compris, aider le couple à assumer la révélation du risque, et, le cas échéant, proposer des solutions alternatives (don de gamète, adoption).
Très souvent, il est utile de répéter les entretiens. Le rôle du conseiller génétique est d'aider l'individu ou le couple à comprendre l'information et à gérer son avenir en fonction des différentes solutions proposées et de son propre vécu.

o Dans les maladies mendéliennes et les anomalies chromosomiques, l'introduction des techniques de diagnostic prénatal a profondément modifié le concept du conseil génétique en permettant aux couples à risque d'avoir les enfants normaux qu'ils peuvent concevoir. Toutefois, le fait qu'un diagnostic prénatal soit possible ne supprime pas la maladie, ne minimise pas le risque même s'il en diminue les conséquences, et ne permet pas de traiter la maladie: dans la plupart des cas, le diagnostic prénatal implique l'acceptation par le couple d'une interruption de grossesse en cas d'atteinte foetale. Le couple doit être dûment informé de cette démarche avant toute grossesse.
(Autres Sources UNESCO, Nicol Philip)